Jak medicína založená na důkazech vede kontroverzní klinické testy

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-16 16:00

Dobře rozumím tomu, že většina lidí na internetu již není schopna přečíst článek z více než jedné stránky dokumentu aplikace Word. není to tak důležité. Bez stručného popisu toho, co se v moderním světě nazývá „medicína založená na důkazech“, bude obtížné argumentovat některými věcmi, které moderní byrokraté z vědy nazývali „pseudovědou“.

Ve skutečnosti je pojem „pseudověda“sám o sobě pseudovědecký, omlouvám se za slovní hříčku. Nic takového jako pseudověda neexistuje. Existuje vědecká metodologie, existují studie, které jí buď odpovídají, nebo neodpovídají. Jakýkoli soubor jevů má právo na existenci. Jakákoli hypotéza vysvětlující tyto jevy má právo na existenci. A tato hypotéza se stane vědou či nevědou teprve tehdy, když se v čistých experimentech s vysokou pravděpodobností prokáže reálná možnost existence takových skutečností a je možné tyto skutečnosti se stejně vysokou pravděpodobností předvídat.

To znamená, že negativní výsledek experimentu není důkazem absence faktu. Ale existenci faktu lze potvrdit pouze pozitivním experimentem opakovaným za určitých podmínek.

Tedy – pojďme se bavit o takovém fenoménu, jakým je Evidence-Based Medicine.

Není to tak dávno, co jsem musel mluvit v rozhlasovém pořadu na téma současného stavu lékařské vědy. Zároveň jsem musel mluvit s jedním docela známým lékařem - lékařem s bohatými zkušenostmi, jak z hematologické a chirurgické ambulance, tak z ambulance.

Z nějakého důvodu mluvíme nejen o moderním vyhazování našich úředníků z medicíny, ale také o vědecké metodě. Byla zmíněna tzv. „medicína založená na důkazech“. A právě při její zmínce dal lékař jemně najevo vše, co si o tom myslí. Jak se později ukázalo, při komunikaci s řadou dalších lékařů je názor většiny „medicíny založené na důkazech“nejvíce negativní. Problém je však v tom, že tento směr je vysoce ceněn úředníky a popularizátory (zejména západními), jako velmi závažný argument při odrážení značných částek v procesu certifikace nebo zákazu určitých lékařských metod, určitých farmakologických látek, určitých státních kampaní na propagaci zdravotnických produktů.

Po pečlivém prozkoumání toho, co je samotný koncept a způsoby jeho použití, jsem také pronikl do pocitů lékařů.

Jednoduše proto, že si dovedu představit, co je to metoda normálního experimentu a co přesně pod to podsouvají úředníci z medicíny všeho druhu.

Pro začátek jsem šel tou nejjednodušší cestou – pouhým pohledem na definice z notoricky známé Wikipedie. Proč? Protože právě styl wiki je charakteristický pro drtivé sémantické pole toho, čemu se v zahraničí říká „skutečná věda“, a kromě toho je to styl, který je v moderním Rusku vnucován jako základní.

Začněme jednoduchými citáty:

Zároveň je zde ještě jeden jemnější bod, který je naznačen v tomto článku:

Nyní se zamysleme nad tím, jaký druh konceptu se provádí jako základní.

Zde je odkaz na článek jistého A. Li Wan Po, University of Nottingham, UK (existuje silná asociace hned na téma „Britští vědci dokázali“, ale toto je klasická nepřeložitelná slovní hříčka charakteristická pro kritické sektor rusky mluvícího internetu).

Článek má název „Farmakologie – farmakoterapie založená na důkazech“.

Důkazní kritérium je dáno:

„Podle Švédské rady pro hodnocení technologií ve zdravotnictví se kvalita důkazů z těchto zdrojů liší ve spolehlivosti a klesá v následujícím pořadí: 1) randomizovaná kontrolovaná studie; 2) nerandomizované souběžné hodnocení; 3) nerandomizovaná historická kontrolní studie; 4) kohortová studie; 5) případová-kontrolní studie; 6) křížový test; 7) výsledky pozorování; 8) popis jednotlivých případů“.

Zdá se, že je vše v pořádku, ale na druhou stranu „důkazy“, které jsou z pohledu klasického experimentu poměrně vědecky hodnoceny, a „důkazy“, které jsou založeny na tak efemérních příznacích, jako jsou „pocity pacienta“, se ukázalo být v jediném systému.

Zde je například citát ze stejného zdroje: „Co se například rozumí závažností herpetické infekce při léčbě acyklovirovou mastí? Mělo by se posuzovat podle objektivních (plocha lézí) nebo subjektivních (svědění, bolest) parametrů? Jak si stojí v porovnání s celkovým hodnocením? Je lepší vybrat jednu celkovou známku? V dermatologii se většinou dává přednost názoru samotného pacienta, i když v některých studiích závažnost svědění posuzoval lékař. Při analýze výsledků léčby chronických onemocnění je důležité opomenout okamžitý efekt a pokusit se zhodnotit méně viditelné, ale pravděpodobně důležitější aspekty terapie, zejména její vliv na kvalitu života pacientů. Dále je nutné kontrolovat informační obsah metod hodnocení kvality života. Tento proces je časově náročný a nákladný, ale výsledky získané netestovanými metodami pravděpodobně nebudou mít praktickou hodnotu."

Dále – prostě uvádíme úvahy čistě vědeckého a paradigmatického charakteru.

Existuje určité farmakologické činidlo. Tento lék je umístěn jako lék na určité nemoci. Přesněji řečeno, doporučuje se u určitých onemocnění, protože ovlivňuje jeden nebo jiný parametr chorobného procesu. (Udělám rezervaci předem - jako člověk s čistě inženýrským vědeckým přístupem se snažím identifikovat logiku systémové povahy).

Tedy určitý farmakologický prostředek (nebo terapeutická metoda), který by měl vrátit ten či onen funkční proces organismu do rámce homeostatického koridoru, což je pro tento organismus normální, tedy umožnit, aby celý organismus fungoval jako „zdravý“. “.

A tady začíná to divné.

Když je na tělo vyvíjen určitý účinek, řekněme, určitá látka, předpokládá se, že tato látka má stejný (!) účinek na určitý proces (specifický pro danou látku) na jakoukoli osobu. Ale to je samozřejmě ideál. Protože každý ví, že látka, která má v každém případě stejný účinek, prostě neexistuje.

Vezmeme-li jednoduchou chemickou reakci, například vliv kyselého roztoku na alkalický roztok konkrétních typů, pak jsou takové reakce popsány dlouho a podrobně. V tomto případě je hrubým způsobem zohledněn samotný mechanismus interakce látek a také podmínky, za kterých může probíhat. No, řekněme, teplota (při které probíhá rychlost reakce), objemy reaktantů, zbytková množství nezreagovaných látek, čistota používaných léků a mnoho dalšího.

Čili již ve variantě nejjednodušších interakcí vychází najevo zajímavá věc: parametry chemické reakce závisí nejen na povaze samotných reagujících chemikálií, ale také na souboru dalších podmínek. Dovolte mi zdůraznit - významné podmínky.

Ještě obtížnější – řádově – je situace, kdy určitá látka začne v těle působit.

Je nanejvýš důležité pochopit, že organismus není souborem biochemických reakcí, které fungují autonomně a každá nezávisle. Organismus je systém, ve kterém doslova všechny subsystémy na všech úrovních - od buněčné po sociální - fungují v komplexním vztahu.

(Knihu doporučuji pouze pro ilustraci Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostáza na různých úrovních organizace biosystémů").

A s různými hodnotami vzájemného vlivu budou všechny systémy různých organismů reagovat odlišně. Ano, v mnoha případech mohou určité reakce spadat do určité oblasti podobnosti, ale obecně …

Zde je jednoduchý příklad. Existují reakce na lékopis, které se liší pro ženy a pro muže. Například progesteron, který je důležitý jak v těle mužů, tak v těle žen, ovlivňuje podobné biochemické procesy, ale na organismus lidí různého pohlaví má zcela odlišné účinky. (Nebudu zabíhat do podrobností, protože každý se může sám přesvědčit, jak se liší účinek tohoto hormonu na organismy různého pohlaví).

A toto je jeden z nejjednodušších příkladů.

Začneme-li hledat dále, uvidíme, že komplexní farmakologie má různé účinky na organismy, které se liší:

- podlaha, - věk, - typ centrálního nervového systému, - typ periferního nervového systému, - typ oboustranné asymetrie, - typ dominantního frontálně-okcipitálního gradientu, - krevní skupina, - Rh faktor.

A tak dále a tak dále.

Kromě toho existuje významný rozdíl v rychlosti reakce na farmaceutickou expozici u lidí s odlišnou psychologickou a sociální zkušeností s reakcí, a to jak na vlastní onemocnění, tak na samotný léčebný proces. Plus faktor stupně onemocnění - počáteční, střední, těžké.

Nyní se podívejme na to hlavní.

Pro posouzení faktoru vlivu nového léku (léčebná metoda, diagnostická metoda) je nutná klinická studie, jak vyžaduje „medicína založená na důkazech“v kategorii řekněme „A“(I), je nutné provést několik (!) studií založených na dvojitě slepé metodě, s vyloučením placebo efektu. Navíc by měla být prováděna jak u pacientů, kterým je lék určen, tak u zdravých lidí, aby se posoudila míra „čistého“účinku látky, která mění koridor homeostázy cílového faktoru.

Zde je vynikající článek, který poskytuje určitý vhled do metod výběru reprezentativních populací pro statistické hodnocení vybraných parametrů v klinických studiích. "Klinická studie a klinická studie: podobnosti a rozdíly"(G. P. TIKHOVA, Republikánské perinatální centrum, Petrozavodsk,).

Krása tohoto přístupu spočívá ve skutečném kvalitativním posouzení velikosti reprezentativní skupiny na základě malého počtu parametrů. Pojďme si ale odhadnout, jak moc je ve skutečnosti nutné provádět hodnocení při studiu vlivu komplexních léků či metod ovlivnění organismu ve skutečných a poctivých „evidence-based“studiích.

Vezměme si nejjednodušší aritmetiku.

Abychom měli jistotu, že je studijní skupina skutečně podobná ve všech významných parametrech, je nutné ji vybrat tak, aby se všechny naznačené diferenciace shodovaly.

Takže, začněme.

"Chlapec - dívka" jsou dvě různé skupiny.

„Věkové skupiny“jsou minimálně šest (pro zjednodušení).

Existují čtyři skupiny podle typu centrálního nervového systému (typ temperamentu, typ informačně-motivační reakce podle P. V. Simonova).

Existují dvě skupiny podle typu dominanta periferního nervového systému.

Existují dvě skupiny podle rozdílu v bilaterální asymetrii mozku.

Existují dvě skupiny podle rozdílu v dominanci frontálně-okcipitální velkoleposti.

Existují čtyři krevní skupiny.

Existují dvě skupiny podle Rh faktoru.

U toho se možná zastavím, i když lze dlouho počítat, kolik variant biochemické reakce může být s různými možnostmi, například korespondence typu psychofyziologického a psychosociálního, ale to je už skutečná – hluchá džungle, kterou moderní medicína prakticky nezkoumá a vlastně ani neví, co to je.

Proto jednoduše uvažujeme: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

To znamená, že pro posouzení dopadu jakéhokoli nového léku nebo metody je nutné (v rámci medicíny založené na důkazech!) provést 3072 studií. Toto číslo vynásobíme počtem pacientů v reprezentativní skupině. V tomto případě budeme brát velikost takové skupiny v průměru rovných 40 (čtyřicet) lidí. Ano, toto je velmi přibližné, ve výše uvedeném článku je přesně uvedeno, jak se proces odběru vzorků provádí, ale toto číslo je zpravidla považováno za poměrně významné a spolehlivé. Alespoň za starých dobrých časů tomu tak bylo.

I když, dovolím si malou lyrickou odbočku, je to v tuto chvíli poněkud stresující. Například mluvit s milou ženou, hlavou. Ústav cytohistologie na jedné velmi slavné univerzitě, překvapilo mě, že v současné historické etapě při psaní kandidátských a doktorských disertačních prací v oboru lékařství stačí reprezentativní skupina … 3-5 lidí.

Sám bych se zasmál, kdyby to nebylo tak hrozné.

Ale pokračujme.

Takže vezmeme skupinu se stejnými parametry čtyřiceti duší a vynásobíme toto číslo 3072. Dostaneme - 122 880 lidí. Ano, zapomněl jsem, toto číslo vynásobíme dvěma, protože potřebujeme také kontrolní skupinu.

Celkem - 245 760 lidí.

Ano ano. Přesně tolik je teoreticky potřeba k provedení poměrně hrubých studií (v jednom průchodu, což je typické!), k posouzení účinku farmaceutické nebo lékařské metody tak, aby byly spolehlivé v rámci „důkaz- založená medicína" třídy "A" (I).

Mimochodem, toto číslo musí být vynásobeno alespoň dvěma (2), abyste se do této třídy dostali. (Pamatujete si? "Údaje z metaanalýzy NĚKOLIKA randomizovaných kontrolovaných studií.").

Ale jak se říká v reklamě na levné kuchyňské nože "a to není vše!"

Nezapomeňte, že lidé se také dělí na rasy a rasové podskupiny podle jejich biochemických, fyziologických, psychologických vlastností.

To znamená, že toto číslo musí být navýšeno o určitý počet. Od tří (minimálně) do 10-15. V průměru, aby se moc nepletl v číslech - o čtyři. Počet subjektů je tedy asi milion! 1 000 000.

Představte si velikost katastrofy?

A to pouze v případě, že již byly provedeny předběžné studie o výběru lidí podle těchto kategorií s přihlédnutím k tomu, zda jsou nemocní cílovou nemocí nebo ne.

To znamená, že pro výběr testovacích skupin je nutné prosít "klapkovým sítem" počet lidí o řád - dva další. Ne milion, ale sto milionů. 100 000 000.

A to jsme ještě nezmínili takové charakteristiky, které v zásadě lékaři obecně berou v úvahu, ale v žádném případě ne vždy berou v úvahu statistické studie. Například - jaké jsou akce předcházející testu. Bral subjekt před testem antibiotika, narkotika, trankvilizéry atd.? Mluvíme totiž konkrétně o lidech nemocných, tedy těch, kteří jsou tak či onak kromě testování podrobeni nějakému terapeutickému působení.

A to jsme ještě nezmínili o individuálních nebo skupinových podmínkách při provádění konkrétního testovacího programu.

Ale nebudeme ani brát tyto údaje v úvahu, protože to vše je velmi vágní. Budeme jen vědět, že existuje okraj "vědeckého" přístupu k výzkumu.

Ale podívejme se, kolik prostředků se vynakládá na provádění klinických studií a kolik studií se provádí obecně.

Zde jsou například údaje:

(Pro informaci, VaV projekty jsou jejich zahraniční verzí našeho VaV - výzkum a vývoj. Výzkum a vývoj).

Představme si, že všech těchto 10, 5 tisíc projektů nejde sekvenčně, ale sekvenčně a paralelně.

Snižme libovolně počet simultánních studií o řád. Myslím, že se nebudu moc mýlit. To znamená, že předběžný počet výzkumníků testů vynásobíme dalšími tisíci.

Celkem tedy již zhruba deset miliard. 10 000 000 000.

Řekněme, že počet farmaceutických firem, které skutečně zkoumají nová léčiva (což samozřejmě značně zjednodušuje výpočty, ale neodpovídá realitě, ale – přesto…) je omezen na pouhých padesát velkých světových.

A řekněme, že všechny kampaně využívají zmíněný počet zkušebních pacientů ne nových pro každou studii, ale minimálně padesát procent stejného (což je, upřímně řečeno, nepravděpodobné, protože každý má jiné nemoci a cílové skupiny farmakologických léků – jiné).

Sami se množíme. V mysli je to možné. Můžete použít kalkulačku.

Ocenili jste postavu?

Toto je čistě aritmetický, čistě inženýrský a čistě logický přístup k samotnému konceptu vědy založené na důkazech.

Ano, na Zemi je nyní méně lidí. Prostě daný počet studií je opravdu nutný pro skutečné vědecké posouzení spolehlivosti tzv. "medicíny založené na důkazech".

Obecně platí, že pro skutečně vědecky významný výzkum v rámci „medicíny založené na důkazech“je zapotřebí jen nezměrně více lidských zdrojů, než kolik je lidí na planetě.

Ne, ne, jsem si vědom toho, že s vysokou mírou pravděpodobnosti mnohé výzkumné parametry "kolabují", to znamená, že když je tělo vystaveno určitým lékům nebo technikám, některé separační kategorie mohou dobře vykazovat (a ve skutečnosti se projevují) podobné hodnoty.

Ale i když snížíme celkový počet studií o několik řádů, stále je zřejmé, že při provádění takových studií nemůže být řeč o nějaké skutečné spolehlivosti.

A ještě jeden významný bod. Opakovaně jsem se musel potýkat se situací, kdy některá koncepční obvodová řešení založená na reálných vlastnostech použitých přístrojů a reálných charakteristikách pacientů narazila na odpor těch, kteří museli vyhodnocovací algoritmy implementovat – matematiků a programátorů. Zde se situace ukázala jako zvláštní. Protože si byli naprosto jisti, že jsou to metody matematické statistiky, které jsou absolutním nástrojem pro řešení problému hodnocení stavu, podařilo se jim učinit prohlášení tohoto druhu: jsou charakteristické?

Něco podobného, ale ze strany lékařů zaznělo i výzkumníků. Ve smyslu – proč by se měly brát v úvahu charakteristiky pacienta, když existují metody matematické statistiky? Ale tady, jak jsem to pochopil, vystupuje do popředí určitý náboženský pocit, který nespecialista zažívá ve vztahu k nástroji, jehož celou podstatu nezná, ale bylo mu vysvětleno, že to je samo o sobě skvělé..

Pokusíme se to tedy shrnout.

Myšlenka vědeckých důkazů v jakémkoli výzkumu, který hodnotí vliv určitých faktorů na stav člověka, je správná a zaslouží si tu nejvřelejší podporu.

Formy, které ve skutečnosti pozorujeme, však naznačují, že ve skutečnosti nemáme ani tak „medicínu založenou na důkazech“, jako klasické spekulace založené na určité tajné dohodě zainteresovaných stran a na vysoké úrovni lékařské, matematické a obecné vědecké negramotnosti populace v Celý.

Kromě toho bychom neměli zapomínat, že jakékoli metody v moderní vědě v žádném případě nemohou zůstat stranou sociálního faktoru vlivu. Žádná „medicína založená na důkazech“není v žádném případě schopna vyrovnat se se skutečnými cíli a záměry, které si stanovil produktivní kapitál za účelem maximalizace zisku. Přirozeně, jakékoli lékové formy, které jsou dražší, ale méně účinné, budou mít jasnou přednost před těmi, ale účinnějšími a levnějšími. Nezapomínejte, že medicína se v současné době nesnaží ani tak o uzdravení pacientů, jako spíše o jejich dlouhodobou léčbu.

To znamená, že všechny verze moderního memu „Britští vědci dokázali“po několik příštích desetiletí zůstanou jen společensko-politickými memy, které mají velmi nepřímý vztah ke skutečné vědě.

Zde by bylo vhodné poukázat ještě na jeden faktor schopný velmi silně zpochybnit to, čemu se obecně říká moderní věda.

Tímto faktorem je účelové vnášení prvku profanace a přímého klamání do vědecké činnosti ze strany některých badatelů, kterým nejde ani tak o samotný vědecký výzkum, jako spíše o jejich materiální ekvivalent a vědeckou slávu, které se jim osobně dostává. A postoj jisté klanovosti vědeckých komunit, které jsou připraveny přispět k přímé profanaci vědeckého výzkumu.

Zde například nedávný skandál na toto téma:

"Skandál ve vědeckém světě: falešný výzkum získává skutečná ocenění"(Od 20.01.2019 poslední hovor)

Kritika určitých metod, které nesouvisejí s podnikáním předních lékařských firem, bude vždy založena především na zájmech obchodu. A zdraví lidí nebo skutečné vědecké inovace zůstanou vždy až na posledním místě.

Doporučuji proto každému, kdo apeluje na jakousi „medicínu založenou na důkazech“při argumentaci jistými schvalovacími či kritickými hodnoceními, s klidem ignorovat, neboť tento fenomén zůstane v příštích letech výhradně nástrojem sociologické, politické a komerční manipulace a spekulace.