Multifunkční struktura lidských lymfatických uzlin

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-16 16:00

Struktura lidského lymfatického systému se dlouho zdála záhadou. Bylo známo, že se skládá z velkých a malých krevních cév, jako jsou krevní cévy, a lymfatických uzlin.

Koluje jimi lymfa – bělavá tekutina obsahující velké množství imunitních buněk. Propletení těchto cév po dlouhou dobu připadalo anatomům chaotické. Částečně to bylo způsobeno obtížemi při studiu lymfatického systému - jeho cévy jsou tenké, obtížně se barví a není snadné vysledovat jejich cestu z kůže do vnitřních orgánů.

Autoři tohoto článku jsou praktikující chirurgové: přednosta Kliniky chirurgických nemocí č. 2 nemocnice pojmenované po N. A. Semashko, profesor E. V. Yautsevich a vedoucí katedry profesor G. V. Chepelenko. Po mnoho let, když na klinice pozorovali pacienty s edémem lymfatického systému, upozorňovali na následující jev: edém je často oddělen od místa poranění zónou zdravých tkání. Tato skutečnost, dobře známá mnoha chirurgům, naznačovala uspořádanou strukturu lymfatického systému. Testování hypotézy trvalo asi patnáct let; v procesu výzkumu byly odhaleny nové detaily v organizaci lymfatického systému. Ukázalo se, že kůže a vnitřní orgány člověka jsou „rozděleny“na zvláštní území, z nichž se lymfa shromažďuje do přesně definovaných lymfatických cév, a celý systém má uspořádanou strukturu s rysy charakteristickými pouze pro něj.

Teorie uspořádané struktury lymfatického systému okamžitě umožnila získat praktické výsledky. Již dnes se u nás i v zahraničí aktivně využívá při plánování plastických operací a operací na prodloužení končetin, při léčbě lymfatických otoků.

Doktoři lékařských věd E. LUTSEVICH a G. CHEPELENKO.

Dvojitý oběhový systém

Lymfatický systém hraje primární roli v imunitě - je určen k ochraně těla před bakteriemi, viry, cizími molekulami. Je to protějšek oběhového systému, který má velké a malé cévy procházející pod kůží a lymfatické uzliny. Pohybuje se po nich lymfatická průhledná bělavá tekutina skládající se z velkých molekul bílkovin a lymfocytů - imunitních buněk.

Prvním, kdo popsal lymfatický systém, byl v roce 1622 italský lékař Gaspar Azelius. Při operaci nakrmeného psa pozoroval bílé pruhy v mezenteriu střeva. Nejprve si je spletl s nervy, ale pak nešťastnou náhodou poškodil jeden z pruhů a vytekla z něj bílá tekutina podobná mléku. Azelius si uvědomil, že otevřel kanály neznámé anatomům. Svůj objev popsal ve slavném díle, které po jeho smrti vydali jeho studenti. Jeho uznání bylo také posmrtné - již v naší době mu Mezinárodní lymfologická společnost zřídila zlatou medaili za jeho práci na studiu lymfatického systému. Azelius popsal vzhled a cévy lymfatického systému, ale mylně se domníval, že jdou do jater, kde se jejich obsah vylévá do krevních cév. Své dílo ilustroval nádherně vyrobenými barevnými rytinami, prvními ve vědecké literatuře.

Později, v roce 1653, profesor na univerzitě v Uppsale ve Švédsku, Olaus Rudbeck, rozšířil koncept lymfatických cév jako důležitých prvků těla. Zároveň napsal, jak těžké je najít bělavé cévy v nažloutlé tukové tkáni - lehkými vpichy obecně mizí ze zorného pole. Toto pozorování zůstává platné dodnes.

Později se anatomové pokusili studovat lymfatický systém pomocí různých barviv – rtuť, inkoust, vosk se vstřikovaly jehlou do tkáně. Barviva se vstřebala do malých podkožních lymfatických cév a sledovala cestu lymfy do uzlin mimo studované orgány. V tomto případě se lymfatické cévy staly viditelnými na pozadí podkožního tuku. První, co bylo u této metody vidět, bylo chaotické propletení mnoha cév, spojení mezi nimi, porucha odtoku lymfy z jakýchkoli orgánů a tkání. V medicíně dlouho převládalo dogma o poruše struktury lymfatického systému. Metoda studia se téměř tři století nezměnila.

Počátkem sedmdesátých let 20. století byl učiněn pokus uvažovat o jednotlivých vazbách transportních cest lymfatického systému. Akademik Ruské akademie lékařských věd V. V. Kupriyanov navrhl barvení dusičnanem stříbrným. S její pomocí bylo možné vidět chlopně v kapilární lymfatické síti. Vědci navrhli, že chlopně mohou změnit směr pohybu lymfy. Metoda bohužel umožnila vidět pouze počáteční část cév - přímo pod kůží - a neumožnila vysledovat jejich strukturu v hlubších vrstvách tkání.

Nové metody, jako je skenovací mikroskop, formy ze struktury využívající ztuhlé plasty a histochemie, řešení problému neobjasnily. Všechny umožňovaly vidět pouze začátek lymfatických cest a v zákulisí zůstaly velké cévy v hlubinách orgánů a tkání. Některé detaily se nám však podařilo zjistit.

Německý fyziolog Wenzel-Hora pomocí rentgenu a skenovacího mikroskopu zjistil, že systém tubulů s chlopněmi z kůže se shromažďuje do sítě, která ústí do jedné velké výstupní nádoby, která proniká tkání 1-6 centimetrů hluboko a vtéká do jedné sběrných cév v podkoží - tukové tkáni. Sběrné cévy stoupají od prstů na rukou a nohou do lymfatických uzlin v oblasti třísel a axily. Představte si vodovodní systém vícepodlažní budovy – vodovodní potrubí z každého bytu se shromažďuje ve větším potrubí, které jde z domu do hlavního městského vodovodu – něco podobného se děje při proudění lymfy. Toto schéma však dále neuspělo v rozšíření chápání struktury lymfatického systému. Bylo zapotřebí zásadně nové výzkumné metody.

Postupně zájem o studium lymfatického systému opadl – ve světové literatuře na každých 500 vědeckých prací věnovaných studiu oběhového systému připadla jedna práce o studiu lymfatického systému. Vědci se vrhli do dalších oblastí lymfologie – imunologie, histologie. Je prokázána zásadní role lymfatického systému v imunitních procesech. Za řadu prací v této oblasti byly uděleny Nobelovy ceny. Struktura lymfatického systému však byla pro anatomy stále záhadou.

Záhadný edém

Vzhledem k tomu, že se již řadu let zabýváme klinickými pozorováními, upozornili jsme na zajímavou skutečnost. Při poškození lymfatických cév často vzniká edém ve velké vzdálenosti od místa poranění a mezi místem poranění a otokem se nachází zcela zdravá tkáň. Například při poškození lymfatického uzlu pod ramenem může otok zachvátit ruku a předloktí a rameno k místu poranění vypadají zcela zdravě. Úplně jiný obrázek s poškozením krevních cév. Při odběru krve ze žíly a obvazování žil na předloktí jsou žíly pod obvazem přeplněné krví. Při poškození žíly vzniká edém, který vždy dosáhne úrovně poranění.

Pokud jsou lymfatické cévy poškozeny, edém nedosáhne úrovně poranění o 15-20 centimetrů, asymetrický edém se objeví, když se zvětší jeden okraj nebo povrch končetiny a zbytek tkání vypadá zcela zdravě. Abychom pochopili, co se v tomto případě děje, byla do různých skupin lymfatických cév jedné končetiny vstříknuta kontrastní látka a zjistilo se, že jedna skupina z nich obsahuje cévy neporušené – procházejí lymfou a tkáně vypadají zdravě. Zároveň je poškozena druhá skupina a průtok lymfy je ztížen nebo zastaven, dochází k jakémusi ucpání lymfatického kanálu - v tomto místě vzniká otok. O studiu takto omezeného edému bylo nashromážděno rozsáhlé množství materiálu, byly publikovány články v domácích i zahraničních časopisech. Výsledkem této práce byla hypotéza, že lymfatický systém má uspořádanou organizaci.

Předpokládali jsme, že kůže je rozdělena na okem neviditelné oblasti – subsegmenty. Z každého subsegmentu nejmenší lymfatické cévy sbírají lymfu do výtokové cévy, která pak proudí do větší vodící cévy, která jde ve skupině takových cév do přesně definované lymfatické uzliny. V průběhu pohybu dochází neustále k redistribuci lymfy.

Jinými slovy, všechny prvky lymfatického lůžka lze rozdělit do tří typů – orientace volného odtoku lymfy v kůži (malé kapiláry a cévky s chlopněmi), dále odváděcí cévy, které sbírají lymfu z velkých ploch kůže a přenášejí do podkoží a nakonec rozvádí velké cévy do lymfatických uzlin. V tomto případě je kůže rozdělena na omezené oblasti - subsegmenty, ze kterých malé kapiláry shromažďují lymfu. Každý subsegment je propojen tokem lymfy s přesně definovanou výtokovou nádobou. Sousední podsegmenty mohou být „podřízeny“úplně jiným velkým plavidlům.

Kůže je tak mozaikou různých zón. Zastaralá technika používaná anatomy nedokázala objasnit obraz. Tuto hypotézu by mohla potvrdit speciální metodologická technika. Bylo rozhodnuto provést studie lymfatických cév při traumatu: barviva nebyla injikována do kůže, ale do velkých velkých cév. Barvivo bylo transportováno proudem lymfy na místo poranění, kde byl proud lymfy přerušen. Poté se zpětným tokem lymfy barvivo dostalo do menších cév a zabarvilo subsegmenty, které byly na kůži skutečně mozaikové.

Tato metoda se nazývá retrográdní rekonstrukce lymfatického systému. Umožnil prozkoumat všechny vazby v pohybu lymfy od nejmenších cév v kůži až po velké velké cévy. Bylo tedy možné určit hranice oblastí na kůži, podřízených jedné nebo druhé lymfatické cévě procházející podkožním tukem. Identifikována byla také místa vzniku cév, velikost jim podřízených zón, počet takových zón proudících do skupin velkých lymfatických cév.

Od chaosu k řádu

Rekonstrukce lymfatických oblastí kůže umožnila znovu vytvořit prostorový obraz skupin abdukčních cév několika sousedních oblastí. Ukázalo se, že nejmenší cévy - kapiláry - sbírají lymfu z velkých oblastí, pak jako potůčky proudí do větších kanálů. V těchto větších cévách jsou chlopně, které orientují tok lymfy přesně definovaným směrem - do určitých distribučních cév, které již lymfu odvádějí do lymfatických uzlin. Více kapilár je sdruženo do skupiny a mají svod do jedné výstupní nádoby, která ústí do velké nádoby mezi dvěma body jejího rozvětvení. Podle délky této cévy se určí lymfatická zóna (segment) podřízený této cévě - je-li její délka k bodu rozvětvení velká, pak je velká podřízená zóna, jsou-li body rozdvojení blízko sebe, lymfatická zóna je malá.

Každá výstupní nádoba je středem drenážní oblasti pokožky o rozměru 1,5 až 3,5 centimetru. Tento web byl pojmenován jako podsegment. Širší oblast, která zásobuje lymfu velkou lymfatickou cévou, byla nazývána segmentem. Počet lymfatických segmentů, například na bérci, se může u jednotlivých osob lišit.(Obecný princip struktury lymfatického systému je však pro všechny stejný.) Například v dolní části nohy jsou obvykle 1-4 lymfatické segmenty, v horní polovině - od 2-4 do 10 -12. Na stehně je počet lymfatických segmentů 12-19, na předloktí - 10-15.

Lymfatický segment je obvykle protažen podél velké sběrné cévy, která se pod ním rozprostírá. Jeho šířka není větší než 2–3 podsegmenty a jeho délka je 8–10 skupin podsegmentů. Zároveň je do něj „vloženo“několik speciálních subsegmentů, ze kterých lymfa okamžitě proudí do hlubších cév. Příroda předvídala možnost hromadění lymfy v případě úrazu a tyto subsegmenty pak plní roli výtokového kanálu – neumožňují přeplnění lymfatických cest.

Německý anatom Kubik také popsal jednotlivé výbojové cévy, které shromažďují lymfu z určité oblasti kůže a mají odtok do hlubokých vrstev kůže. Tento jev lze demonstrovat na jednoduchém praktickém příkladu – pokud člověk spí s pokrčenou paží pod hlavou, lymfatické cévy paže přetékají, ale nevznikají otoky – právě proto, že lymfa je odváděna přes „vložené“podsegmenty.

Kůže (stejně jako jiné tkáně a vnitřní orgány) je tedy rozdělena do určitých oblastí, z nichž lymfatický tok směřuje nejprve do kapilár, poté do výtokové nádoby a ta, která se kombinuje z několika dílčích segmentů, proudí do velkých lymfatických cév. které směrují lymfu do lymfatických uzlin… Kůže je jako mozaika takových území různých velikostí. Lymfa běžně nepřekračuje hranice území – pouze při úrazech, kdy cévy přetékají a část tekutiny prosakuje jejich stěnami. Lymfa po celé délce až k velkým cévám se nemísí, přestože se odváděcí cévy protínají v podkožním tuku. Kříž plavidel je ale imaginární – vyskytuje se v různých rovinách. Lymfa se mísí pouze ve velkých cévách.

Velké cévy v podkožním tuku jsou spojnicí kanálků o délce 40-50 centimetrů. Leží v různých hloubkách od povrchu kůže. Podle trefného výrazu českého radiologa K. Benda tvoří spolu s lymfatickými kapilárami v kůži propojenou síť připomínající trojitou „punčochu“. Každá vrstva v „punčoše“je však přísně uspořádaná, propojená s ostatními spíše uspořádanými než chaotickými spoji a směruje tok lymfy nahoru.

V těchto tocích se lymfa z různých segmentů již mísí, protože mají mnoho rozvětvení a průsečíků. Tento jev lze přirovnat k promíchávání vod přítoků velké řeky - předtím tekly odděleně, sbíraly vodu z menších toků a v jejím korytě se vody mísily, aby se později mohly rozptýlit po různých ramenech směřujících do jejich určení – lymfatické uzliny.

Praktické výsledky

Segmentová teorie struktury lymfatického systému umožňuje nový pohled na léčbu některých chirurgických onemocnění a navrhování nových metod chirurgické intervence. Například při plastických operacích se obvykle dělají značky pro průchod krevních cév v kůži. Má smysl označit lymfatické cévy a následně provést kožní řezy podél hranic segmentových území - v tomto případě je hojení snazší, jemná struktura lymfatických cest je zachována. Identifikace kožních segmentů se provádí pomocí fluorescenční mikroskopie, vstřikováním speciálních kontrastních látek. Nyní se takové operace již provádějí v zahraničí i u nás a mají dobré výsledky. Ukázalo to Mezinárodní sympozium o nových směrech v lymfologii a cévní chirurgii v Chirurgickém ústavu. A. V. Višněvskij.

Kromě toho se u onemocnění lymfatického systému, například s chronickým otokem, doporučuje provést speciální masáž s přihlédnutím k umístění poraněných segmentů. Masáž umožňuje „protlačit“stagnující lymfu přes potrubí. Zároveň se aktivují stejné vkládací subsegmenty, které mají přímý odtok lymfy do hlubokých cév – umožňují „vysypat“přebytečnou tekutinu. Taková masáž je široce používána v Německu a úspěšně nahrazuje chirurgické metody při léčbě chronických otoků. Pacient se také učí samomasáži.

Rozšířily se také možnosti mikrochirurgických metod v léčbě poruch lymfatického systému. Při úrazech může docházet k cévním poruchám nejen ve viditelné části, ale i podél průběhu jiných lymfatických cév různé úrovně. Segmentová teorie

struktura lymfatického systému umožňuje předvídat pohyb edému z místa poranění do jiných oblastí. Při znalosti struktury lymfatického řečiště poraněné končetiny lze předvídat výskyt otoku v určité oblasti a předem přijmout opatření - předepsat protizánětlivou léčbu nebo "preventivní" operaci. Například na některých klinikách v Německu ženám při odstraňování mléčných žláz současně provádějí preventivní operace na předloktí nebo rameni, aby se zabránilo otoku v této oblasti.

Znalost segmentální stavby lymfatického systému je nezbytná i při operacích na prodloužení končetin. V případě defektů ve vývoji kostní tkáně může být noha nebo ruka člověka zkrácena o 10-20 centimetrů. Současně se často vyvíjí přetrvávající edém lymfatického traktu v oblasti porušení. Při prodlužování kosti pomocí operace je nutné vzít v úvahu umístění lymfatických segmentů v operační oblasti - operace musí proběhnout mimo postižený segment, jinak dojde ke zhoršení onemocnění. V některých případech je možné poradit a předběžně odstranit lymfatický edém a následně provést operaci kostní tkáně. Vývoj v tomto směru je intenzivně prováděn na oddělení chirurgických nemocí druhého moskevského lékařského stomatologického institutu pojmenovaného po N. A. Semashko.

V současné době je základem pro léčbu a prevenci onemocnění lymfatického systému nejen u nás, ale i v zahraničí teorie segmentální struktury. Poskytuje klíč k dešifrování mnoha klinických příznaků u onemocnění lymfatického systému - nejdůležitější struktury imunity lidského těla.