Co se děje s medicínou: Pitevní zpráva (3)

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-16 16:00

V sérii poznámek se snažím shrnout, co se v medicíně v posledních desetiletích dělo, a vyvozovat předpoklady, kam se bude dále vyvíjet.

Třetí část „pitevní zprávy“se zaměří na následující otázku:

Jaké jsou reálné vyhlídky pro „nejperspektivnější“směry „medicíny 21. století“?

Nelze předvídat vývoj medicíny jak z pozice prostého uživatele, tak z pozice prostého lékaře. Abyste viděli kauzální vztahy, musíte znát zevnitř „kuchyně“lékařské ideologie – odkud pocházejí a jak se zavádějí nové směry a přístupy. Je třeba si představit, jak souvisí s potřebami a neřešenými problémy medicíny (a tyto problémy znát), jak posuzovat perspektivu konkrétní metody (tedy znát principy dokazování). Z historie medicíny a vztahu mezi „mainstreamovými“a „neoficiálními“metodami lze mnohé pochopit. Stalo se, že vzdělání a pracovní zkušenosti mi umožňují docela dobře se orientovat ve všech výše uvedených otázkách.

O autorovi si můžete přečíst v první poznámce.

Svůj příběh stavím z odpovědí na řadu klíčových otázek:

1. Jaké jsou potřeby a nedořešené problémy medicíny?

2. Jaký pokrok zaznamenala medicína za posledních 50-100 let?

3. Jaké jsou reálné vyhlídky pro „nejperspektivnější“směry „medicíny 21. století“?

4. Jaké jsou překážky rozvoje medicíny?

5. Kam vyvinout medicínu ve 21. století s ohledem na sociální, ekonomický, vědecký a technologický kontext?

Snažím se text přizpůsobit úrovni "zkušeného uživatele" - tzn. člověk se zdravým rozumem, ale nezatížený mnoha stereotypy profesionálů.

Okamžitě učiním výhradu, že dojde k mnoha kontroverzním rozsudkům a odklonům od lékařského mainstreamu.

Pojďme si tedy promluvit o „nejslibnějších“oblastech „medicíny budoucnosti“.

Je zřejmé, že výraz „nadějný“v tomto kontextu znamená „schopný řešit problémy“– nevyřešené problémy hlavních hráčů ve zdravotnictví. Připomeňme, že spotřebitelé – pacienti i společnost jako celek – mají tři hlavní problémy: 1) je to drahé; 2) neúčinné (neřeší problém); 3) nebezpečné.

Své názory na budoucnost vyjadřují zástupci různých skupin „hráčů“v oblasti zdravotnictví, nejčastěji se však jedná o 1) odborníky zastupující stát či jiné „plátce“; a 2) odborníci zastupující podnikatelskou sféru (společnosti vyvíjející nové léky, instrumentální diagnostické a léčebné nástroje, nové technologie).

Na názory pacientů se většinou nikdo neptá, ale je to marné: spotřebitelé mají svůj vlastní názor a projevuje se upřednostňováním těch prostředků a metod, které někdy představitelům oficiální medicíny lámou hlavu. Je dobře, že tyto aktuální preference velké části pacientů se promítají do strategických dokumentů Světové zdravotnické organizace (v angličtině, ruštině). Podle tohoto dokumentu se 100 milionů lidí v Evropě uchýlí k alternativním metodám léčby. Mnohem více lidí používá alternativní metody v jiných oblastech světa. To neznamená, že alternativní medicína je rozhodně lepší: je přinejmenším cenově dostupnější a bezpečnější.

V naší diskusi o „medicíně budoucnosti“začněme nadšenou novinářskou recenzí „7 hlavních medicínských trendů 21. století“. Soudě podle sentimentu není autor obeznámen s chmurnou analýzou efektivity, nákladů a bezpečnosti citovanou v první části našich poznámek. Přesto autor trvá na personalizovaném přístupu ke každému pacientovi a využití obrovského množství „objektivních dat“. Bylo navrženo následujících 7 „hlavních trendů“, z nichž každý okomentujeme:

A zde je předpověď Institutu pro globální budoucnost o lékařských trendech v 21. století:

1. Většina nemocnic, klinik, traumatologických center, lékařů a pacientů bude propojena do jediné sítě, která poskytne přístup ke kritickým zdravotním informacím.

2. Informace o zdraví spotřebitelů dostupné prostřednictvím mnoha kanálů této sítě se stanou nejžádanějšími na celém světě.

3. Medicína bude čelit etickému a sociálnímu dilematu odhalení pacienta.

4. Zdravotníci, přístupní prostřednictvím systémů dálkové komunikace, budou poskytovat služby milionům lidí – těm, kteří dříve k těmto službám přístup neměli.

5. Lékařští roboti budou pacientům poskytovat lékařskou péči a pomáhat lékařům po celém světě, čímž ušetří peníze a rozšíří dovednosti.

6. Díky pokročilým nanobiologickým a genetickým technologiím bude mnoho nemocí poraženo, urychlí uzdravení a prodlouží život.

7. Bioinženýrské potraviny mohou pomoci udržet zdraví a prodloužit život.

8. Nová generace chytrých léků, implantátů a lékařských zařízení podpoří naše zdraví a zlepší naše fyzické a intelektuální schopnosti.

9. Výuka medicíny bude probíhat převážně v režimu simulace virtuální reality.

10. Budou široce používány techniky digitální osobní medicíny, které budou sledovat, diagnostikovat, trénovat a léčit bez ohledu na umístění osoby a denní dobu.

Předpovědi 1-4 jsou založeny na pokroku v informačních technologiích, a jsou tedy zcela realistické. Ale body 5-8 a 10 spoléhají na vývoj stávajících nebo vznik nových lékařských technologií pro ovlivňování fyzického těla člověka. Jak bylo řečeno více než jednou, člověk není omezen na fyzické tělo a zdraví - na normální fyziologické ukazatele. Tyto předpovědi tedy nejsou nic jiného než iluze, nespoléhají na pochopení existujících technologií a neberou v úvahu trendy v medicíně za posledních 50 let. A.9, výuka medicíny: tato část prognózy přímo nesouvisí s řešením naléhavých zdravotních problémů, ale jedna věc je jistá: nelze se stát lékařem bez interakce se skutečnými pacienty.

Po nadšeném novinářském opusu a futuristických iluzích se vraťme k temné životní próze popsané v A reportu Economist Intelligence Unit „Budoucnost zdravotnictví v Evropě“. Připomeňme, že tento dokument označuje jako hlavní problémy: 1) nesoulad systému zdravotnictví s moderní realitou (nezvládá léčbu vlny chronických onemocnění); 2) vysoké náklady technologického pokroku; 3) pacienti (a také lékaři) nejsou zvyklí nemoci předcházet, ale hledat „rychlou nápravu“– rychlé dočasné řešení.

Budoucnost zdravotnictví je utvářena sedmi samostatnými, ale vzájemně souvisejícími trendy:

- Nevyhnutelný další nárůst nákladů na zdravotní péči

Jak vidíte, mezi trendy ve srovnání s předchozí tabulkou je pouze nárůst role prevence. O konkrétních nových lékařských technologiích nebylo řečeno nic – s největší pravděpodobností proto, že žádná z nich dosud nesplnila očekávání, která k ní byla přiřazena.

Odborníci zvažují pět scénářů vývoje zdravotnictví do roku 2030 v závislosti na technologickém pokroku a směru systémových reforem. Autoři uznávají, že současnou debatu komplikuje fakt, že každý z hráčů (jako pojišťovny, lékaři, vládní byrokracie) na sebe stahuje deku s malým zájmem o zájmy pacientů.

Těchto pět scénářů je:

Vzhledem k tomu, že mluvíme o Spojených státech, situace v této zemi si zaslouží zvláštní pozornost. Ve výdajích na zdravotnictví vedou Spojené státy (17,2 % HDP), přičemž objektivní ukazatele odrážející efektivitu zdravotnictví (očekávaná délka života, počet chronických onemocnění atd.) nejsou zdaleka nejlepší na světě. Takže z hlediska délky života jsou Spojené státy na 50. místě z 221 zemí světa a na 27. místě mezi 34 průmyslově vyspělými zeměmi. Ze 17 zemí s vysokými příjmy mají Spojené státy jeden z nejvyšších podílů lidí s obezitou, onemocněním srdce a plic, počtem lidí se zdravotním postižením, zraněními, vraždami a dopravními nehodami a vysokou dětskou úmrtností. Američané často hořce srovnávají svůj zdravotnický systém s kubánským: majíc velmi blízké statistické ukazatele zdraví, Kuba jich dosahuje s nesrovnatelně (20krát) skromnějšími náklady: 414 USD ročně (Kuba) oproti 8508 USD (USA).

Mezi důvody vysokých nákladů na léky ve Spojených státech analytici uvádějí následující: 1) přemrštěné ceny léků a lékařských služeb; 2) nízká efektivita při využívání zařízení a institucí; 3) vysoké administrativní náklady na pojištění (6x vyšší než v jiných ekonomicky vyspělých zemích); 4) časté nahrazování dostupných technologií dražšími s minimálním ziskem přínosů; 5) velký počet obézních lidí; 6) nízká produktivita práce způsobená tím, že příjmy nejsou vázány na výsledky (přínosy z lékařské péče), ale na objem poskytované péče.

Jaké závěry lze vyvodit z analýzy situace ve Spojených státech?

1) pro překonání zdravotních problémů nejsou rozhodující finanční náklady; správná organizace systému je mnohem důležitější;

2) zdravotní problémy se neřeší zaváděním špičkových technologií; naopak může dojít k vyplavení jednodušších, méně nákladných a nákladově efektivnějších technologií;

3) americký model zdravotní péče má nízkou ekonomickou efektivitu (ve smyslu zlepšení zdraví lidí na jednotku finančních investic); nejpravděpodobnějším důvodem je maximální rozpor mezi zájmy hráčů a cíli medicíny.

Jak si analytici představují hlavní trendy v americkém zdravotnictví? Zajímavá nuance: nebavíme se ani o zdravotnictví, ale o BUSINESS for health (zdravotnictví). Celkově se předpokládá, že se průmysl bude stále více orientovat na spotřebitele.

Zde jsou hlavní trendy:

1) Technická řešení v oblasti zdraví na principu „udělej si sám“(distribuce přístrojů a programů pro nezávislou i vzdálenou diagnostiku a sledování fyziologických parametrů)

2) Zvýšení počtu přenosných zdravotnických prostředků

3) Hledání řešení problému zpřístupnění zdravotních informací

4) Inovace ve vysokonákladové péči s cílem snížit náklady

5) Zvyšování požadavků na prokázanou účinnost nových produktů (léků a zařízení)

6) Usnadnění přístupu k výsledkům klinických studií, výměna zkušeností mezi lékaři a pacienty, zveřejňování informací o vztahu mezi lékaři a farmaceutickými společnostmi

7) Studium chování lidí, kteří dříve nepoužívali zdravotní pojištění (důsledky reforem zdravotnictví zahájených Obamou)

8) Posílení role sester a farmaceutů při poskytování péče

9) Zohlednění priorit a představ nové generace v oblasti zdraví

10) Hledání podniků pro nové strategie konkurence, partnerství mezi zástupci různých nik.

Prognóza zdravotní péče v USA se tedy velmi liší od analytiky pro EU: je to spíše optimalizace obchodních procesů než analýza problémů a způsobů jejich řešení. Prognóza pro Spojené státy navíc nezohledňuje socioekonomické souvislosti: dluhovou krizi, globální krizi důvěry v dolar jako rezervní měnu. Dolar je ale hlavním vývozním artiklem Spojených států a samotný blahobyt obyvatel této země je založen na schopnosti směnit zboží a služby za dolary vytvořené ze vzduchu.

Nyní se podívejme, jak vidí své vývojové trendy další klíčový hráč – samotný byznys: to je předmětem přehledu nového obchodního modelu pro inovativní společnosti „Vlastnictví nemoci: Nový transformační obchodní model pro zdravotnictví“.).

Podstata modelu je následující: integrovat do jediného komerčního návrhu řešení všech problémů souvisejících s diagnostikou a léčbou konkrétního onemocnění. Pacient v tomto případě dostává celou škálu služeb k řešení zdravotního problému od jednoho poskytovatele. Společnosti zabývající se lékařskými technologiemi plánují vypůjčit si tento obchodní model od IT byznysu, společností jako Apple a IBM, které se vyvinuly z OEM na poskytovatele integrovaných řešení.

Tento model v mnohem větší míře zohledňuje hrozby hospodářské krize, snížení efektivní poptávky a omezení financování. Dnes by podle plátců na zdravotnickém trhu měly inovace vést k nižším nákladům a lepším výsledkům. Plátci také požadují zavést personalizovaný přístup a propojit platbu s výsledkem, nikoli s počtem provedených procedur. To vše je možné pouze integrací různých prvků diagnostiky, léčby a rehabilitace do jediného procesu, systematickým přístupem. Pouze systematickým přístupem lze současně zvýšit efektivitu a snížit náklady a jednat v podmínkách nedostatku zdrojů.

Přechod na nový model přináší změnu priorit: 1) namísto prodeje specifických vlastností - nabídnout řešení; 2) místo omezeného vidění detailů - široký systematický přístup; 3) místo navyšování zisků díky velkému objemu – zvýšit hodnotu vaší nabídky. „Držení nemocí“zahrnuje vytvoření nástrojů k pochopení, sledování a ovlivnění chování pacientů, ke koordinaci jednání všech účastníků procesu, včetně zdravotnického personálu a plátců. V tomto modelu by se společnost neměla soustředit na epizodu poskytování péče, ale na celý komplex interakce s pacientem: prevenci, zachování zdraví a pohody; diagnostika; zařízení a zařízení; léčebné prostředky; rehabilitační procesy; doprovod chronického onemocnění; struktury pro interakci s pacienty a dokonce i vzdělávání.

Aby společnosti dosáhly držení nemoci, musí vytvořit model, který dokáže poskytnout komplexní řešení problému – podobně jako iPhone (kombinace hardwaru, operačního systému a komerční platformy). V současné době žádná společnost nemá celé spektrum řešení pro jakékoli chronické onemocnění. Navíc více než 80 % nákladů na zdravotní péči (ve Spojených státech) připadá na chronická onemocnění, která vyžadují celoživotní podporu. Proto společnost, která dokáže vytvořit platformu pro „vlastnění nemoci“, bude mít strategickou výhodu nad svými konkurenty.

Popsaný obchodní model má jistě dobré vyhlídky - především díky použití SYSTÉMOVÉHO PŘÍSTUPU, tzn. holistické vnímání chronické nemoci jako fyzického, psychického a sociálního jevu. Konkrétní příklady, jak tento model využívají farmaceutické firmy, však nadšené nejsou. Společnost Sanofi se tak rozhodla „zprivatizovat“diabetes mellitus, přičemž zůstala v rámci starých představ o mechanismech rozvoje tohoto onemocnění – a tedy používala nevhodné (z hlediska kombinace efektivita-bezpečnost-cena) prostředky léčby.

Nejvhodnější pro použití modelu „posednutí“jsou tato chronická onemocnění: metabolické poruchy (obezita, cukrovka), kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, ischemická choroba srdeční), neurologická onemocnění (Alzheimerova choroba, epilepsie), onemocnění dýchacích cest systému (astma, chronická obstrukční plicní nemoc). Zajímavé je, že tato onemocnění se často vyvíjejí společně, vzájemně se komplikují a způsobují další komplikace: např. obezita je často doprovázena chronickým poškozením kloubů (artrózou), většinu těchto onemocnění provází deprese atd.

V rámci tohoto modelu se držení informačních technologií stává velmi důležitým aktivem: tento faktor určuje schopnost vytvářet informační prostředí pro pacienty a lékaře, shromažďovat a efektivně využívat zkušenosti, prostřednictvím školení ovlivňovat způsob života - tzn. obecně zlepšit kvalitu a zároveň snížit náklady.

Se zavedením tohoto modelu v zemích s liberální ekonomikou má tedy zdravotnictví dobré vyhlídky na přežití i v době ekonomické krize. Bude však zavedení nového obchodního modelu přínosem pro koncové spotřebitele – pacienty? Zdá se to nepravděpodobné vzhledem k hlavnímu ÚČELU podnikání: dosahování zisku. Jak ukazují zkušenosti posledních desetiletí, maximálního zisku lze dosáhnout při velkém počtu lidí s chronickými nemocemi. Samotný princip organizace dnešního zdravotnictví obsahuje střet zájmů mezi cíli zdravotnictví a cíli jeho nejvýznamnějších hráčů.

Závěr a závěry:

1. Analýza perspektivních směrů v medicíně by měla zohledňovat stávající naléhavé problémy, dostupné nástroje k jejich řešení i zkušenosti z vývoje medicíny posledních desetiletí.

2. Zástupci státu a podnikatelské sféry se dohadují o perspektivách na základě svých zájmů. Názor spotřebitelů odráží jejich nevyřešené problémy (neefektivní-nebezpečné-drahé) a je nakonec vyjádřen preferováním určitých dostupných (včetně alternativních) metod.

3. Prognózy týkající se využití informačních technologií v medicíně jsou zcela reálné. Tyto technologie však nejsou schopny poskytnout kvalitativní skok v řešení hlavních problémů medicíny, protože obsah použitých informací je dán neadekvátními představami o zdraví jako normálních fyziologických parametrech těla.

4. Většina optimistických předpovědí spojených s využíváním stávajících a vznikem nových revolučních medicínských technologií (genová terapie, individualizované a „chytré“léky atd.) jsou zbožným přáním a neberou v úvahu systémovost obou lidských nemoci a problémy moderní medicíny. Vzhledem ke kontextu (ekonomická krize) se aktivní rozvoj a rozsáhlé šíření drahých technologií jeví jako nepravděpodobné.

5. Vážné systémové prognózy pro EU jsou většinou pesimistické ohledně nových lékařských technologií a spoléhají na optimalizaci systému zdravotní péče. Společným tématem je posílení technologií prevence a samořízení.

6. Příklad USA je velmi názorný: liberální model zdravotnictví má nízkou ekonomickou efektivitu a až pochybné přínosy pro spotřebitele (vzpomeňme na iatrogenní příčiny úmrtí v USA). Finanční náklady (bez kterých se technologický pokrok neobejde) nejsou pro překonání zdravotních problémů rozhodující; správná organizace systému je mnohem důležitější.

7. V liberálním systému zdravotnictví (kdy zdravotnictví = zdravotnický průmysl, byznys pro zdraví) vidí byznys perspektivní model „vlastnění nemoci“, který zajišťuje dosažení obchodních cílů – maximální zisk. Tento obchodní model však nevylučuje střety zájmů ve zdravotnictví, a proto je nepravděpodobné, že bude pro koncové uživatele přínosem.

No, přehled nadějných směrů medicíny 21. století odhalil krajně rozporuplný obrázek: pro hlavní problémy spotřebitelů a státu (neefektivní, nebezpečné, drahé) není budoucnost medicíny ve vývoji nových lékařských technologií, ale ve zvýšení role prevence a v optimalizaci samotného systému zdravotní péče. Vývoj technologií v rámci moderního biomedicínského paradigmatu (člověk = fyzické tělo, zdraví = normální fyziologické parametry těla) je perspektivní a přínosný pouze pro vývojáře těchto technologií. Situaci ztěžuje ekonomická krize, v níž je na prvním místě cenový faktor, což znamená, že pod škrty by měly spadat drahé nové technologie, jejichž přínosy zatím nebyly prokázány.

Čtenář si s největší pravděpodobností již klade rozumnou otázku: CO DĚLAT?

Navrhuji odložit odpověď na ni až na poslední tón cyklu, protože jsme se nezabývali další klíčovou otázkou: JAK BYL SOUČASNÝ STAV a co ho podporuje? V ruské pohádkové tradici: kde je jehla, na jejímž konci je Kaščejova smrt?

Troufám si naznačit, že se mi podařilo tuto jehlu najít a jejímu popisu bude věnována následující poznámka: Jaké jsou překážky rozvoje medicíny?

Končí zde: